Seu plano de saúde negou o pagamento de cirurgia, tratamento, terapias ou medicamento de alto custo?
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O autismo está inserido no Rol da ANS e o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento pelo método ABA e, não pode limitar o número de sessões terapêuticas.
A ANS determinou que os planos de saúde são obrigados a cobrir sessões ilimitadas para terapias recomendadas para o tratamento do TEA, desde que haja prescrição médica ou do profissional habilitado.
O método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) é uma das principais abordagens terapêuticas utilizadas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) — e os planos de saúde são obrigados a cobrir esse tratamento, desde que haja prescrição médica.
Se houver expressa indicação médica para o tratamento, o plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento;
A operadora de plano de saúde não pode interferir na relação médico-paciente, sob pena de se tornar conduta ilícita e abusiva.
Maria, de 52 anos, foi diagnosticada com carcinoma seroso de ovário em estágio avançado. Após cirurgia e quimioterapia padrão, a equipe médica recomendou tratamento de manutenção com Remédio especializado de alto custo, conforme diretrizes internacionais (como as do NCCN e da ESMO). O plano de saúde negou a cobertura, alegando que o Remédio não está no Rol da ANS para câncer de ovário.
Se prescrito o plano deve cobrir, mesmo que o medicamento não esteja no Rol da ANS. O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já decidiu que o Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita todos os tratamentos possíveis (Tema 1.082/STJ).
Histórico: João sofre de transtorno depressivo maior há mais de 10 anos. Ele já utilizou, sem sucesso, três diferentes classes de antidepressivos (ISRS, IRSN e tricíclicos), sempre sob acompanhamento psiquiátrico. Após diversas tentativas terapêuticas, seu psiquiatra prescreveu Medicação especializada de alto custo (esketamina intranasal) como último recurso aprovado para pacientes com depressão resistente ao tratamento (DRT).
O que aconteceu:
O plano de saúde negou a cobertura do Medicamento, alegando que não está no Rol da ANS e que seria de uso experimental ou off-label.
O Remédio especializado foi aprovado pela Anvisa em 2020 com a indicação específica de:
“Tratamento de pacientes adultos com depressão resistente, em combinação com antidepressivo oral.”
📌 Isso significa que não é um tratamento experimental, pois está regularmente aprovado no Brasil para essa finalidade.
A recusa de planos de saúde a tratamentos de câncer é ilegal e constitui uma prática abusiva que pode ser combatida.
O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos oncológicos, independentemente da sua inclusão no Rol da ANS, desde que prescritos por um médico e necessários para o tratamento da doença.
Em caso de urgência e emergência, é possível requerer uma decisão liminar para garantir o início imediato, bem como a continuidade do tratamento.
A negativa injustificada de cobertura pode gerar danos morais, que podem ser indenizados.
A carência, em casos de urgência e emergência é de 24 horas. O plano de saúde não pode limitar o tempo de internação sob alegação de que você está cumprindo carência.
O plano de saúde é obrigado a fornecer o Home Care, inclusive os insumos, desde que presentes alguns requisitos; A internação domiciliar seja substitutiva da hospitalar; expressa indicação médica e os custos sejam iguais ou inferior a internação hospitalar.
Os insumos são uma consequência lógica de quem está internado. Deixar de fornecê-los seria forçar o retorno do paciente ao hospital, onde o plano de saúde deverá pagar pelos mesmos insumos (Esse é o entendimento dos Tribunais), portanto, a recusa em pagar os insumos caracteriza prática abusiva.
Essa é uma prática abusiva e passível de ação judicial para obtenção de liminar.
